東洋医学高橋療院 問診フォーム
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■どんな症状ですか？
symptoms
■いつ頃からですか？
記入例（昨日・一週間・それ以上）
since
■原因に何か心当たりはありますか？
記入例（何かした後・した状態）
idea
■食欲はありますか？
appetite
(下にある左の□にチェックしてください)
食べ過ぎる
腹八分目
少なめ
美味しくない
味がない
空腹感がない
■水分は一日に何リットル飲みますか？
moisture
(下にある左の□にチェックしてください)
300cc
600cc
1L
2L
3L
それ以上
■睡眠時間は？
sleep time
(下にある左の□にチェックしてください)
３時間
４時間
５時間
６時間
７時間
８時間
９時間
１０時間
１０時間以上
■睡眠内容は？
sleep quality
(下にある左の□にチェックしてください)
深い
浅い
寝つきが悪い
夜中に目が覚める
■排尿の頻度はどれくらいですか？
urine
(下にある左の□にチェックしてください)
３０分から１時間おき
２-３時間おき
４-５時間おき
日中それ以上
夜間１回
夜間２回
夜間３回
夜間それ以上
■排便の頻度はどのくらいですか？
記入例（何日おき・硬・軟）
defecation
■お腹の様子？
記入例（お腹の張り・痞え・痛み）
stomach
■冷え性ですか？
記入例（手足・全体・どのような冷え）
cold
■月経について？
記入例（閉経は何歳・生理の状態）
Menstruationch
■現在治療中の症状は？
currently
■ご希望の診察日時？
第1・2希望
reserve
■電話番号(ハイフンあり)
telephone number
■郵便番号(ハイフンなし)
postcode
■住所(番地を忘れずに)
address
■ご紹介者は？
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